Rev Saúde Pública 2011;45(5):997-10

Rev Saúde Pública 2011;45(5):997-1000
Desafi os da tuberculose
diante da resistência
microbiana
The challenges of tuberculosis
on antimicrobial resistance
A tuberculose (TB) permanece sendo enorme desafi o
para a saúde pública. Apesar de existir grande conhecimento
tecnológico da doença, outros fatores ainda
impedem que se atinjam as metas propostas para o seu
controle, como pobreza, desnutrição, a co-infecção
com HIV.
Desde 1993, a TB tornou-se prioridade para a Organização
Mundial da Saúde (OMS) e, em 2000, para o
Brasil. O orçamento atual para o controle da TB é 14
vezes maior que em 2002, porém ainda insufi ciente.
Segundo a OMS, o Brasil está em 16º lugar entre os 22
países prioritários para controle da TB, i.e., com maior
número de casos TB no mundo. Porém, não estamos
entre os países de maior número de casos de TB multidrogarresistente
(TBMDR).
A incidência de TB no Brasil tem decrescido desde a
década de 1950, quando foram notifi cados 160.000
casos novos; na década de 1990 foram 110.000 casos;
e no último levantamento, em 2009, foram notifi cados
72.000 casos, número considerado ainda bastante
elevado.
A meta da OMS é de, até 2015, curar 85% e detectar
70% dos casos. Entretanto, o Brasil ainda está atrasado
em relação a essa meta.
As características da transmissão da TB por bacilo
sensível e por bacilo resistente são as mesmas: transmissão
aerógena, ocorrendo em aglomerações humanas
e tendo relação direta com a imunidade baixa. A grande
diferença é que o bacilo resistente tem menor virulência,
comprovada em experimento de 1953,a
em que cobaias
inoculadas com bacilos resistentes a isoniazida produziam
menor número de lesões e mortes. Outro estudob
de 1999 mostrou que contatos de focos resistentes
adoeciam menos do que os contatos de focos drogas
sensíveis, talvez porque alguns genes resistentes a
drogas reduzem a virulência do bacilo. Estudo de 2003c
mostrou, com auxílio da epidemiologia molecular,
que bacilos resistentes a isoniazida apresentavam uma
mutação no gene KatG (22%-64%) responsável pela
produção de catalase e peroxidase. Essas enzimas são
fundamentais para a vida dos bacilos, o que os tornava
menos virulentos.
A TB é curável em praticamente 100% dos casos novos,
sensíveis aos medicamentos anti-TB, desde que tratada
adequadamente com terapia medicamentosa. Hoje no
Brasil curam-se 69% dos casos de TB bacilos sensíveis.
Porém, a taxa de abandono é alta, ao redor de 13%, o
que resulta em surgimento da resistência adquirida. Ao
ser transmitida, a resistência adquirida leva ao aparecimento
da resistência primária.
Em 1979, o sistema de tratamento para a TB adotado no
Brasil era composto pelo esquema I (2RHZ/4RH) para
os casos novos, esquema I reforçado (2RHZE/4RHE)
para retratamentos, esquema II (2RHZ/7RH) para a
forma meningoencefálica e esquema III (3SZEEt/9EEt)
para a falência dos anteriores.
Dois Inquéritos Nacionais de Resistência aos Fármacos
Antituberculosos, realizados entre 1995–1997 e 2007–
2008, evidenciaram aumento da resistência primária à
isoniazida (de 4,4% para 6,0%) e aumento da resistência
à associação rifampicina-isoniazida, o que levou à
necessidade de mudanças. Em 2009, o Programa Nacional
de Controle da Tuberculose foi revisto pelo seu
Comitê Técnico Assessor, resultando em padronização
do esquema básico com introdução do quarto fármaco,
o etambutol. Este foi introduzido na fase intensiva, nos
dois primeiros meses de tratamento, com o objetivo de
diminuir a transmissibilidade e proteger a rifampicina,
evitando aparecimento de resistência. Foram extintos o
Correspondência | Correspondence:
Instituto Clemente Ferreira
R. da Consolação, 717
01301-000 São Paulo, SP, Brasil
Texto de difusão técnico-científi ca da
Secretaria de Saúde do Estado de São Paulo.
Instituto Clemente Ferreira,
Coordenadoria de Controle de
Doenças, Secretaria de Estado
da Saúde
Informes Técnicos Institucionais
a
Middlebrook G, Cohn ML. Some observations on the pathogenicity of isoniazid-resistance variants of tuberculosis bacilli. Science.
1953;118(3063):297-9. DOI: http://dx.doi.org/10.1126/science.118.3063.297
b
van Soolingen D, Borgdorff MW, Haas PE, Sebek MM, Veen J, Dessens M, et al. Molecular epidemiology of tuberculosis in the Netherlands:
a nationwide study from 1993 through 1997. J Infect Dis. 1999;180(3):726-36. DOI: http://dx.doi.org/10.1086/314930. c
Barnes PF, Cave MD. Molecular epidemiology of tuberculosis. N Engl J Med. 2003;349(12):1149-56. DOI: http://dx.doi.org/10.1056/NEJMra021964.
esquema I reforçado e o esquema III, sendo solicitados
cultura, identifi cação, teste de sensibilidade para todos
os casos de retratamento e adotado esquema padronizado
para multi-resistência (associação de cinco drogas
incluindo um aminoglicosídeo e uma quinolona) (Figura
1) ou esquemas especiais individualizados, segundo
a combinação de resistências apresentadas pelo teste de
sensibilidade. É um grande desafi o realizar o teste de
sensibilidade para todos os pacientes de retratamento
devido à necessidade de uma rede de laboratório capacitada
em todo o território nacional.
No Brasil a co-infecção TB-HIV em pacientes com TB
bacilos sensíveis é de 12%;d
em casos de TBMDR-HIV
essa taxa é menor (7%).e
O tratamento da TB em pessoas infectadas pelo HIV
segue as mesmas recomendações para os não infectados,
tanto nos esquemas quanto na duração total do
tratamento. A pronta solicitação do teste anti-HIV e
a agilidade de seu resultado em pacientes com TB é
fundamental para o correto manuseio do tratamento
da co-infecção TB-HIV.
Para melhorar a adesão ao tratamento, com melhor
índice de cura e conseqüentemente diminuição do
aparecimento de cepas resistentes, a OMS propôs o
uso da estratégia do tratamento diretamente observado
(DOTS) em 1999:
Compromisso governamental com o Programa Nacional
de Controle da Tuberculose e aumento dos
fi nanciamentos.
Tratamento diretamente observado (TDO), com supervisão
das tomadas e suporte aos pacientes.
Bacteriologia de qualidade dos sintomáticos respirató-
rios para melhor detecção de casos.
Suprimentos de drogas e gerenciamento de registros,
notifi cações de casos e controle do Programa.
Monitorar registro, avaliar o sistema e o impacto das
medidas propostas.
O Instituto Clemente Ferreira (ICF) é uma unidade de
referência terciária em Pneumologia e Tisiologia da
Secretaria da Saúde do Estado de São Paulo que atua
especifi camente no atendimento de casos de TBMDR,
efeitos adversos ao tratamento, TB extrapulmonar e
casos de micobacterioses não tuberculosas.
A maioria dos pacientes referenciados para ICF mora
distante, e para ser feito o TDO foi implementada a
Supervisão Cooperada, em que uma unidade de saúde
próxima ao domicílio do paciente se responsabiliza
em receber o paciente ou ir até seu domicílio, caso
o paciente não tenha condições de se deslocar. Isso
permite avaliar melhor a situação global dos pacientes
e familiares, possibilitando melhor acolhimento dessas
famílias (Figura 2).
A TBMDR no mundo ganhou ênfase na década de
1980 após um surto em Nova Iorque, quando grandes
esforços foram realizados para o controle da doença
naquele país.
No período de 2000 a 2004 a OMS e o Centers for Disease
Control and Prevention (CDC) avaliaram 14.706
amostras de escarro provenientes de 49 países e perceberam
que no grupo de pacientes com TBMDR resistentes
a isoniazida e rifampicina existiam casos com resistência
d
Dados epidemiológicos informados pelo Ministério da Saúde.
e
Dados epidemiológicos informados pelo Sistema de Vigilância TBMDR – Fiocruz – Centro de Referência Professor Helio Fraga.
Abandono Óbito
Cura
Falência
Esquema
MR:
SM, EMB,
Levo, PZA,
Terizidona
18meses
XMR
Desafio
Esquema
Básico
I, R, Z,E
6 meses
F F
F
VT
RA
RC
Esquema
Básico
I,R, E,Z
6meses
TS
VT = virgem de tratamento
RC = retorno pós-cura
RA = retorno pós-abandono
TS = teste de sensibilidade
I = isoniazida
R = rifampicina
Z =pirazinamida
E = etambutol
SM =estreptomicina
EMB =etambultol
Levo =levofloxacina
PZA =pirazinamida
XMR =extensivamente resistente
Figura 1. Esquemas de tratamento da tuberculose, atualizado segundo Manual de Recomendações para Controle de Tuberculose
no Brasil. Ministério da Saúde, 2010.
Fonte: Dr. Fernando Augusto Fiuza de Melo, Instituto Clemente Ferreira
Rev Saúde Pública 2011;45(5):997-1000 998
a isoniazida, rifampicina e outras drogas, o que veio ser
chamada de Tuberculose Extensivamente Resistente
(TBXDR). A TBXDR é defi nida como resistência a
isoniazida e rifampicina mais pelo menos uma droga
injetável (amicacina, capreomicina ou canamicina) e
uma quinolona. Certas regiões do mundo evidenciavam
ter 20% dos casos de multi-resistência com padrão XDR.
O ICF realizou levantamento de casos de TB no perí-
odo de 1994 a 2007. Foram notifi cados 10.306 casos,
dos quais 733 (7%) eram TBMDR. Dentre os casos de
TBMDR foram encontrados 18 (2%) casos de TBXDR,
70% deles resistentes a ofl oxacina, cujo prognóstico era
muito ruim, mas houve casos de cura.
Alguns casos permaneceram bacilíferos e clinicamente
estáveis, tornando-se focos de transmissão de bacilos
resistentes e gerando um grave problema de saúde
pública.
Em 2008, segundo estimativas da OMS, havia 400.000
casos novos de TBMR no mundo, metade deles na
Índia e na China. Os países com menores recursos são
os responsáveis pelo maior número de casos, agravado
ainda pela grande incidência local de HIV (Figura 3).
No Brasil, no período 2000–2008, foram notifi cados
4.064 casos de TBMR, 95% deles por resistência adquirida
e o restante por resistência primária. Somado a
isso, o fato de todos os casos de TBXDR do ICF serem
provenientes do grupo de TBMR sugere que o programa
de controle da TB não está sendo sufi cientemente efi caz.
A taxa de cura de TBMR varia de 50% a 70%, sendo
provavelmente pior nos casos de TBXDR e mais ainda
quando associado à HIV.
Acredita-se que o número de casos de TBMR no Brasil
esteja subestimado. Novos e rápidos testes diagnósticos
seriam muito importantes para identifi car mais casos,
instituir tratamento ade

Kết quả (Việt) 2:

Rev Y tế công cộng năm 2011; 45 (5): 997-1000
Desafi TB
trước khi sức đề kháng
của vi sinh vật
Các thách thức của bệnh lao
kháng kháng khuẩn
lao (TB) vẫn là thách thức rất lớn về
sức khỏe cộng đồng. Mặc dù có những kiến thức
về bệnh công nghệ, các yếu tố khác cũng
gây trở ngại cho việc đạt được các mục tiêu được đề xuất để
kiểm soát, như nghèo đói, suy dinh dưỡng, đồng nhiễm
với HIV.
Từ năm 1993, bệnh lao đã trở thành một ưu tiên cho các tổ chức
thế giới (WHO) và năm 2000 cho
Brazil. Ngân sách hiện hành để kiểm soát bệnh lao là 14
cao hơn so với năm 2002 lần, nhưng vẫn insuffi hụt.
Theo WHO, Brazil là ở vị trí thứ 16 trong số 22
quốc gia ưu tiên cho việc kiểm soát bệnh lao, tức là dùng cao hơn
số ca mắc bệnh lao ở thế giới. Tuy nhiên, chúng ta không phải là
một trong những quốc gia có số lượng cao nhất của các trường hợp lao multidrogarresistente
(MDRTB).
Tỷ lệ mắc lao ở Brazil đã giảm kể từ
năm 1950, khi họ notifi ed 160.000
trường hợp mới; trong năm 1990 là 110.000 trường hợp;
và trong các cuộc khảo sát cuối cùng trong năm 2009 là ed notifi
72.000 trường hợp, một số được coi là vẫn còn khá
cao.
Mục tiêu của WHO là, vào năm 2015, 85% chữa bệnh và phát hiện
70% trường hợp. Tuy nhiên, Brazil vẫn còn tụt lại phía sau
so với mục tiêu đó.
Các đặc tính truyền dẫn của trực khuẩn lao bằng
trực khuẩn nhạy cảm và khả năng chịu được sự giống nhau: truyền
aerógena, xảy ra ở các khu định cư của con người
và có liên quan trực tiếp đến khả năng miễn dịch thấp. Các chính
khác biệt là các vi khuẩn kháng thuốc ít độc,
1.953 thí nghiệm đã được chứng minh, những
con chuột
được tiêm chủng kháng thuốc isoniazid sản xuất
số lượng nhỏ hơn của chấn thương và tử vong. Một estudob
1999 cho thấy liên hệ dịch chống
ốm ít hơn so với thuốc liên lạc foci
nhạy cảm, có lẽ vì một số gen kháng
thuốc làm giảm độc lực của vi khuẩn. Nghiên cứu 2003c
cho thấy, với sự trợ giúp của dịch tễ học phân tử,
trong đó các chủng kháng isoniazid cho thấy một
đột biến ở gen katG (22% -64%) chịu trách nhiệm về
sản xuất của catalase và peroxidase. Các men này là
điều cần thiết cho cuộc sống của các trực khuẩn, khiến chúng
ít độc tính.
TB là có thể chữa được trong hầu như 100% các trường hợp mới,
nhạy cảm với các thuốc chống lao, nếu được điều trị
đúng cách với điều trị bằng thuốc. Hôm nay ở
Brazil lành lại 69% các ca bệnh lao trực khuẩn nhạy cảm.
Tuy nhiên, tỷ lệ bỏ học cao, khoảng 13%,
dẫn đến sự xuất hiện của khả năng đề kháng. Để
được truyền đi, khả năng đề kháng dẫn đến sự xuất hiện
của kháng nguyên.
Trong năm 1979, hệ thống điều trị lao thông qua tại
Brazil đã được sáng tác bởi Đề án I (2RHZ / 4Đ) cho
các trường hợp mới, tôi được gia cố kết (2RHZE / 4RHE)
cho chế độ retreatment II (2RHZ / 7RH) cho
dạng viêm não màng não và phương án III (3SZEEt / 9EEt)
cho sự thất bại của trước đó.
Hai cuộc điều tra quốc gia về kháng thuốc
Antitubercular, thực hiện giữa 1995-1997 và 2007-
2008 đã cho thấy một sự gia tăng trong kháng chính để
isoniazid (4,4% lên 6,0%) và tăng sức đề kháng
để rifampin-isoniazid kết hợp, dẫn đến sự
cần thiết phải thay đổi. Trong năm 2009, các quốc gia
kiểm soát bệnh lao đã được xem xét bởi nó
Ủy ban Cố vấn kỹ thuật, dẫn đến tiêu chuẩn
của chương trình cơ bản với sự ra đời của các loại thuốc thứ tư,
ethambutol. Điều này đã được giới thiệu trong giai đoạn tập trung trong
hai tháng điều trị đầu tiên, để
giảm sự lây truyền và bảo vệ rifampicin,
ngăn ngừa sự xuất hiện của kháng chiến. Các bị tuyệt chủng
trận đấu | Correspondence:
Viện Clemente Ferreira
R. An Ủi, 717
từ 01.301 đến 000 São Paulo, SP, Brazil
khuếch tán ca kỹ thuật và scientifi văn bản của
Cục. São Paulo State Health
Institute Clemente Ferreira,
Điều phối viên kiểm soát
bệnh, Bộ Ngoại giao
Y tế
báo cáo kỹ thuật chế
các
Middlebrook G, Cohn ML. Một số nhận định về khả năng gây bệnh của các biến thể isoniazid kháng trực khuẩn lao. Khoa học.
1953; 118 (3063): 297-9. DOI: http://dx.doi.org/10.1126/science.118.3063.297
b
van Soolingen D, Borgdorff MW Haas PE, Sebek MM, Veen J, Dessens M, et al. Dịch tễ học phân tử của bệnh lao ở Hà Lan:
một nghiên cứu trên toàn quốc từ năm 1993 đến năm 1997. J lây nhiễm Dis. 1999; 180 (3): 726-36. DOI: http://dx.doi.org/10.1086/314930. c
Barnes PF, Cave MD. Dịch tễ học phân tử của bệnh lao. N Engl J Med 2003; 349 (12): 1149-1156. DOI :. Http://dx.doi.org/10.1056/NEJMra021964
án tôi củng cố và Đề án III, được yêu cầu
văn hóa, cation identifi, thử nghiệm tính nhạy cảm đối với tất cả các
trường hợp tái điều và thông qua chương trình tiêu chuẩn hóa
cho đa kháng (hiệp hội năm loại thuốc
bao gồm một aminoglycoside và quinolone) (hình
1) hoặc các chương trình đặc biệt cá nhân, theo
sự kết hợp của kháng được trình bày bởi các thử nghiệm
độ nhạy cảm. Đó là một thách thức lớn trong việc thực hiện kiểm tra
độ nhạy cảm cho tất cả bệnh nhân retreatment
do nhu cầu của một mạng lưới phòng thí nghiệm có tay nghề
trong cả nước.
Ở Brazil, các bệnh nhân đồng nhiễm HIV với TB-TB
trực khuẩn nhạy cảm là 12% d
trong trường hợp của MDRTB-HIV
rằng tỷ lệ thấp hơn (7%) và.
Điều trị bệnh lao ở những người nhiễm HIV
theo các khuyến nghị như vậy để không bị nhiễm bệnh,
cả hai phương án là tổng thời gian
điều trị. Yêu cầu sẵn sàng xét nghiệm HIV và
sự nhanh nhẹn của các kết quả của họ trong bệnh nhân lao là
cần thiết cho việc xử lý chính xác của việc điều trị
đồng nhiễm lao-HIV.
Để cải thiện sự tuân thủ điều trị, với hơn
tỷ lệ chữa khỏi và do đó giảm
xuất hiện các chủng kháng thuốc, WHO đã đề nghị
sử dụng các chiến lược điều trị quan sát trực tiếp
(DOTS) năm 1999:
Chính phủ cam kết với các chương trình quốc gia
về kiểm soát bệnh lao và tăng
nancing fi.
trực tiếp điều trị quan sát (DOT), giám sát
và ổ cắm hỗ trợ cho các bệnh nhân.
Vi chất lượng của đường hô hấp có triệu chứng
sông để phát hiện tốt hơn các trường hợp.
ma túy cung cấp và quản lý hồ sơ,
cation notifi trường hợp và kiểm soát của chương trình.
Theo dõi hồ sơ, đánh giá hệ thống và tác động của
các biện pháp đề xuất.
Viện Clemente Ferreira (ICF) là một đơn vị
tuyến cuối trong lồng ngực của
Ban Thư ký của Y Tế Tiểu Bang São Paulo diễn xuất
Cally specifi trong việc chăm sóc các trường hợp MDRTB,
tác dụng phụ của điều trị, bệnh lao ngoài phổi và
trường hợp của mycobacteria nontuberculous.
Các Hầu hết các bệnh nhân gọi cho ICF sống
xa và phải được thực hiện các TDO đã thực hiện
hợp tác giám sát, nơi mà một đơn vị y tế
gần trách nhiệm nhà của bệnh nhân
để nhận được các bệnh nhân hoặc đi đến nhà của bạn nếu
bệnh nhân không thể để di chuyển. Điều này
cho phép đánh giá tốt hơn tình hình chung của bệnh nhân
và gia đình, tạo điều kiện cho dịch vụ chăm sóc tốt hơn của các
gia đình (Hình 2).
Các MDRTB trên thế giới đã được tăng cường trong thập niên
1980 sau khi một ổ dịch ở New York, khi lớn
những nỗ lực đã được thực hiện để kiểm soát căn bệnh này
mà đất nước.
Trong giai đoạn 2000-2004 của WHO và Trung tâm bệnh
Kiểm soát và Phòng chống (CDC) đã đánh giá 14 706
mẫu đờm từ 49 quốc gia và nhận ra
rằng ở những bệnh nhân có kháng MDRTB
để isoniazid và rifampicin là không có trường hợp kháng
d
liệu dịch tễ học thông báo của Bộ Y tế.
và
dữ liệu dịch tễ học báo cáo của hệ thống giám sát MDRTB - Fiocruz - Trung tâm tham khảo giáo viên Helio Fraga.
Bỏ rơi chết
Cure
Phá sản
Scheme
MR:
SM, EMB,
Levo, PZA,
terizidone
18 tháng
XMR
Challenge
Đề án
cơ bản
I, R , Z, E
6 tháng
FF
F
VT
RA
RC
Đề án
cơ bản
I, R, E, Z
6meses
TS
VT = một điều trị mới
RC = post-chữa trở
RA = hậu bị bỏ rơi trở lại
TS = test nhạy
I = Isoniazid
R = rifampicin
Z = pyrazinamid
ethambutol E =
SM = streptomycin
EMB = etambultol
tôi mất levofloxacin =
PZA = pyrazinamid
XMR = kháng thuốc diện rộng
điều trị bệnh lao Hình 1. Đề án, trình bày lại theo khuyến nghị Hướng dẫn kiểm soát bệnh lao
ở Brazil. Bộ Y tế, năm 2010.
Nguồn: Tiến sĩ Fernando Augusto Fiuza de Melo, Instituto Clemente Ferreira
Rev Y tế công cộng năm 2011; 45 (5): 997-1000 998
isoniazid, rifampicin và các thuốc khác, những gì đã được
gọi là bệnh lao kháng rộng rãi
(XDR-TB). Các XDR là Defi ned như kháng
rifampicin cộng với isoniazid và ít nhất một loại thuốc
tiêm (amikacin, capreomycin và kanamycin) và
một quinolone. Một số vùng trên thế giới chứng minh
có 20% các trường hợp tiêu chuẩn MDR-TB XDR.
ICF đã tiến hành một cuộc khảo sát của các trường hợp mắc lao trong giai
odo 1994-2007 là ed notifi 10.306 trường hợp,
trong đó 733 (7%) là MDRTB . Trong số các trường hợp
MDRTB đã tìm thấy 18 (2%) trường hợp XDR-TB,
70% trong số họ chịu để oxacina ofl, mà tiên lượng đã
rất xấu, nhưng có những trường hợp chữa bệnh.
Một số trường hợp vẫn lao động và lâm sàng
ổn định, truyền tập trung trở thành trực khuẩn
kháng và tạo ra một vấn đề sức khỏe nghiêm trọng
nào.
Trong năm 2008, theo ước tính của WHO, đã có 400.000
trường hợp mới của MDR-TB trên thế giới, một nửa trong số họ ở
Ấn Độ và Trung Quốc. Các quốc gia có ít tài nguyên hơn là
chịu trách nhiệm về số lượng lớn các trường hợp, trầm trọng hơn
bởi vẫn rất lớn tỷ lệ mắc HIV tại địa phương (Hình 3).
Ở Brazil, trong giai đoạn 2000-2008 là ed notifi
4.064 trường hợp MDR-TB, 95% trong số họ bởi khả năng đề kháng
và phần còn lại cho kháng chính. Thêm vào
đó, thực tế là tất cả các trường hợp XDR ICF là
từ nhóm MDR-TB cho thấy rằng các chương trình
kiểm soát bệnh lao không được đầy đủ về hiệu hụt.
Những dãy tỷ lệ chữa khỏi MDR-TB từ 50% đến 70%, và
có thể tồi tệ hơn trong những trường hợp XDR-TB và thậm chí nhiều hơn
khi kết hợp với HIV.
Người ta tin rằng số lượng các trường hợp MDR-TB ở Brazil
được đánh giá thấp. Xét nghiệm chẩn đoán mới và nhanh chóng
sẽ là rất quan trọng đối với xe identifi hầu hết trường hợp,
thiết lập điều trị ade